Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursacht Millionenschäden
Abrechnungsbetrug und Korruption in enormem Ausmaß
Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen gehen bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beim GKV-Spitzenverband Hinweisen nach, die auf Unregelmäßigkeiten oder eine rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der GKV und der SPV hindeuten, insbesondere Abrechnungsbetrug und Korruption. Im Berichtszeitraum 2022/2023 zeigt sich eine deutlich steigende Tendenz. Insgesamt gingen 49.982 Hinweise bei den Fehlverhaltensstellen ein. Das ist ein Anstieg um rund 21 Prozent im Vergleich zu den Pandemiejahren 2020/2021. Darüber hinaus konnten Forderungen in Höhe von rund 92 Millionen Euro gesichert werden. Obwohl auch hier ein Anstieg um 35 Prozent zu verzeichnen ist, ist der ermittelbare entstandene Schaden mehr als doppelt so hoch: über 200 Millionen Euro.
Ambulante Pflege sowie Arznei- und Verbandmittel besonders betroffen
Überwiegend betreffen die externen Hinweise die Pflegeversicherung, dicht gefolgt von der häuslichen Krankenpflege. Nahezu die Hälfte aller externen Hinweise betraf die ambulante Pflege, die damit unverändert einen Brennpunkt der Fehlverhaltensbekämpfung im Gesundheitswesen darstellt. Dieser Trend setzt sich auch bei der Analyse der verfolgten Neufälle fort. Der größte finanzielle Schaden entstand im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel. In diesem Bereich konnten aber auch die mit Abstand höchsten Forderungen gesichert werden.
Kriminologische Dunkelfeldstudie notwendig
Nach der Bewertung des Bundeskriminalamtes muss beim Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen von einem nicht unerheblichen Dunkelfeld ausgegangen werden. Die Aussagekraft der vorgelegten GKV-Gesamtsicht ist deshalb stark eingeschränkt. Bislang können nur Hinweise, Fälle und Schäden beziffert werden, die den Fehlverhaltensbekämpfungsstellen tatsächlich bekannt geworden sind. Um den realen Umfang und die Struktur von Fehlverhalten im Gesundheitswesen abzubilden, ist ein Perspektivwechsel erforderlich. Deshalb fordert der GKV-Spitzenverband die Bundesregierung auf, eine unabhängig geförderte kriminologische Dunkelfeldstudie in Auftrag zu geben.
Einsatzmöglichkeit Künstlicher Intelligenz klarstellen
Im Zeitalter der Digitalisierung sollten die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen Abrechnungsdaten der Krankenkassen auch zentral zusammenführen dürfen. Dies eröffnet die Möglichkeit, datengestützte Verfahren zur Erkennung von Mustern, die auf Fehlverhalten hindeuten, insbesondere mit KI-gestützter Verarbeitung zu entwickeln. Die Befugnis zur Datenzusammenführung sollte zukünftig durch die Nutzungsmöglichkeit der Datentransparenzdaten nach § 303b Absatz 1 SGB V vereinfacht und damit gleichzeitig sicherer und wirtschaftlicher gemacht werden. Diese Daten bilden potenziell das Leistungsgeschehen sämtlicher Krankenkassen ab und ermöglichen diesen eine aufwandsarme Umsetzung. Der GKV-Spitzenverband könnte die Aufgabe übernehmen, hierfür eine Datenverarbeitungsinfrastruktur einzurichten.
Bekämpfung von Fehlverhalten schützt Versichertengemeinschaft
Die Ergebnisse des jüngsten Fehlverhaltensberichts unterstreichen die Notwendigkeit der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Die systematische Arbeit der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen erfolgt insbesondere im Interesse der Versichertengemeinschaft. Eine Dunkelfeldstudie und KI-gestützte Auswertungen könnten diese noch effektiver vor den enormen finanziellen Schäden schützen.
Weiterführende Informationen
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